高雄杏和醫院-1月份第3週 BNT疫苗診-BeClass報名表格2022-01-21

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

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※ 請問您是何種對象？

符合條件再預約

第1劑：滿12歲以上，尚未施打過任何新冠疫苗民眾
第2劑：第1劑已接種BNT、莫德納、高端滿28天之18歲以上民眾(AZ要滿8週)；12－17歲學生需滿12週。
追加劑：接種AZ、莫德納、高端或BNT第2劑已滿84天(含)之民眾

※ 您施打新冠疫苗第1劑的日期

例:110/8/13施打，請填1100813，如尚未請填無

※ 您第1劑施打的疫苗名稱

※ 您施打新冠疫苗第2劑的日期

例:110/8/13施打，請填1100813，如尚未施打填無

※ 您第2劑施打的疫苗名稱

※ 您要預約的施打日期及時段

111/1/17 W1(晚上1800－1900) (總量 20)

111/1/18 W2(早上1100－1200) (總量 20)

111/1/19 W3(晚上1800－1900) (總量 30)

111/1/21 W5(下午1600－1700) (總量 40)

※ 以上問題皆已詳實填寫

現場人員會再核對是否符合施打資格

是
否

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)