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林忠立診所—【莫德納第三劑】疫苗預約表單(報名截止)
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※ 身分證字號
※ 您要施打疫苗的時段
每人僅可勾選一項
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-17 07:30
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-17 15:00
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-17 18:00
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-18 07:30
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-19 07:30
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-19 15:00
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-20 07:30
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-20 15:00
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-22 15:00
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》報名期間 2022-01-16 12:002022-01-22 18:00
※ 請確認您要接種的疫苗:
若不符合條件,將無法為您接種

※ 您選的時段7天內沒有打過其他疫苗

※ 您已報名成功,請依預約時段報到
若滿18歲至未滿20歲者,可(1)自行前來,但須有家長簽具之意願書,或(2)家長陪同前來,並共同簽署意願書。p.s.可視需要先行下載並填寫′莫德納疫苗接種評估及意願書′

※ 如果您已在其他地方打完疫苗,請自行進入系統取消!或來電取消!
請來電取消或自行進入系統取消!

填寫後完成請記得把預約完成頁面′截圖′保留
若有需要修改-我會用截圖的報名序號進入自行修改或取消報名


[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
※ 歡迎加入「林忠立診所社群」
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