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2022年水中運動(第三梯次) (2022-07-06)(報名截止)

※ 學員姓名：
※ 身高/體重：
※ 生日：
※ 身分證字號：
※ 聯絡人：
※ 與學員關係：
※ 行動電話：
※ EMAIL：
地址：
 
市話：
() 分機
※身分別：
統一於6/21中午抽籤
※兒童是否設籍、居住、或就學於臺北市：
※家長是否已為未滿15歲兒童投保(保額大於61.5萬)的保險(此保險不包含學生團體保險)：
因應保險政策，對於未滿15歲兒童，如果家長已為兒童投保超過61.5萬元，協會則不為兒童加保
※法定代理人1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號：
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※陪同者保險資料：1姓名/ 2出生年月日/ 3身分證字號/ 外籍人士請填 4國籍/5性別/6居留證號：
若為外籍人士姓名需與護照相同
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※兒童診斷：
※兒童障礙類別：
※兒童障礙程度：
ICD診斷代碼：
請填寫身障證明上面的代碼以供評估者掌握學員資料
※目前報名數：13[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

承辦人員其他活動
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