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2022桃園新屋農博環教園區-COVID-19防疫調查表 (2022-12-31)(報名截止)
※ 露營者姓名
 ※ 行動電話
市話
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※ 地址
  
※ 露營日期
※ 最近一個月是否出現右述症狀
※ 承上題，上述症狀起始日
若無上述症狀請寫無
※ 最近一個月是否有出國 旅遊/接觸史(含轉機)
※ 承上題，請填寫旅遊／接觸史(含轉機)地點
若無，請寫無
※ 您或您同住家屬、親友 是否曾與感染嚴重特殊 傳染性肺炎（武漢肺炎） 病患有接觸？
※ 承上題，填′是′者
請提供雙方關係及接觸日期
您是否已施打疫苗?
※ 承上題，填′是′者
請問施打幾劑了?
※ 我已詳閱並如實填寫上述「COVID-19 防疫調查表」。
備註
[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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