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入會申請-會員表單
(2023-12-31)
(報名截止)
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姓名
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性別
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女
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身分證字號
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行動電話
※
緊急聯絡人姓名
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緊急聯絡人電話
(
)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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入會日期
※
勞保性質
勞保
職災
僅加入會員
加保日期
※
投保級距
請選擇
僅加職災 (已辦理勞退 須提供工作證明)
勞1級$26400.健1級$26400
勞2級$27600.健2級$27600 (須提供薪資證明)
勞3級$28800.健3級$28800 (須提供薪資證明)
勞4級$30300.健4級$30300 (須提供薪資證明)
勞5級$31800.健5級$31800 (須提供薪資證明)
勞6級$33300.健6級$33300 (須提供薪資證明)
勞7級$34800.健7級$34800 (須提供薪資證明)
勞8級$36300.健8級$36300 (須提供薪資證明)
勞9級$38200.健9級$38200 (須提供薪資證明)
※
是否附加眷屬
是
否
眷屬加保日期
附屬眷保人數
1
2
3
4
5
重設/reset
眷屬姓名
1.
2.
3.
4.
5.
眷屬身份證號
1.
2.
3.
4.
5.
附帶文件
照片
戶口名簿
工作證明書
保母結業證書/保母證
會員切結書
其他
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：4
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編修]
、
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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