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Q阿米の探索軍拓-黑鷹特戰報名表
(報名截止)
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家長姓名
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行動電話
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特戰兵姓名
※注意※因保險需要以及兵牌會刻上小朋友名字，姓名請務必再三確認填寫正確，若因填寫錯誤且兵牌已刻印恕無法重新製作。若有特殊名字，麻煩幫小編標上注音
※
特戰兵身分證字號
若外籍人士請填出生地身分證字號及國籍
活動有額外幫孩童投保保險 (不須外付費)，不勉強，但建議幫小孩保險！若放棄投保請填寫放棄。
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特戰兵出生年月日
請填寫西元 年/月/日
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特戰兵身高
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特戰兵體重
※
特戰兵鞋號：
若大於或小於以下鞋內長，請選其他並寫上學員的腳底長，謝謝
27號 (鞋內長16.6公分)
29號 (鞋內長17.5公分)
31號 (鞋內長18.5公分)
33號 (鞋內長19.6公分)
34號 (鞋內長20.8公分)
36號 (鞋內長21.5公分)
38號 (鞋內長23.3公分)
40號 (鞋內長24.4公分)
其它：
備註
若有和其他學員一起報名，請提供姓名給小編，會盡量安排在同一組
1.
2.
3.
4.
5.
※
是否有特殊疾病
若有特殊疾病請告知，若無請寫無
若有特殊疾病，活動當天視情況，都會配別針，可以讓班長及現場人員多照顧小朋友
第幾次參加Q特戰：
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
重設/reset
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匯款帳號後五碼及匯款日期
銀行：822（中國信託） 分行：土城分行 帳號：369540258231 戶名：呂泳誼
報名費採預收制，匯款後無法退款，完成報名繳費後，若無法參加請找其他人替補！
※
SSC特戰報名日期：
每人僅可勾選一項
111/01/23〈日〉台南安平德陽艦上午場
111/02/12〈六〉桃園龍岡森林公園
111/02/13〈日〉桃園龍岡森林公園
111/02/19〈六〉龍井拍瀑拉公園
111/02/20〈日〉台中新平公園
111/02/26〈六〉新北板橋河濱公園
111/02/26〈六〉高雄大樹區舊鐵橋
111/02/27〈日〉高雄凹子底公園
111/03/06〈日〉新竹頭前溪
111/03/13〈六〉台中新平公園
111/03/19〈六〉嘉義中央廣場
111/03/20〈日〉台南南瀛綠都心
111/03/26〈六〉板橋浮洲河濱公園
111/03/27〈日〉三重大都會公園
111/03/27〈日〉台南安平德陽艦園區
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參加場次
請選擇
上午場 〈09：00－11：30〉
下午場 〈14：00－16：30〉
※
Line ID
活動相關訊息皆會以Line聯繫，請將Line開放讓小編搜尋，方便加LINE
臉書或LINE報名的名字
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資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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若有其它問題請洽活動承辦人員
