| ※ 姓名  |  | 性別  |   | 
| ※ EMAIL  |  | 出生西元年/月/日 |  | 
| ※ 行動電話  |  | 市話 |  | 
| ※ 地址 |  
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| 服務單位/職稱 |  | 
| ※ 是否願意加入「心靈工坊會員」 |  | 
| ※ 請問您如何得知本課程 |  | 
| ※ 報名費用 | ●使用折價券者,麻煩務必填寫下面「我持有折價券」欄位,未填寫者一律視為無效使用,將以未折扣費用計算。●勾選兩人同行者,請於下方欄位註明同行者資料。●舊生指曾於心靈工坊報名付費課程者,另贈200元折價券1張。 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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| 同行者資訊 | 同行者費用若不與本人合併,要另外繳納,請另填一張報名表 (但仍須填寫以下資料) | 
| 我持有折價券 |  | 
| ※ 繳費方式 |  | 
| 繳費日期 |  | 
| 帳號末五碼 |  | 
| ※ 發票開立方式 |  | 
| 統編&抬頭 |  | 
| ※ 我同意報名 |  | 
| ※ 索取發票方式 |  | 
| ※ 上課方式 |  | 
| ※ zoom上線採實名制登入 |  | 
| ※ 保密協議 |  | 
| ※ 教室上課意願調查 |  | 
| 申請研習時數證明 |  | 
| 備註 |  | 
			| 團報資料 | § 請點此處填寫團體報名資料 | 
			
			
			| 總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元)
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