※ 姓名或暱稱：

※ EMAIL（通知課程連結請填平時常用帳號：

身分證字號（僅供累積參與次數與領獎時用）：

本計畫將舉辦「最心動獎」「最激勵人心歌曲票選」「參加獎」「心動幸運兒」等活動，領獎時將以身分證字號作為惟一憑據

※年齡區間：

※性別：

男性
女性
其他
不作答

※您目前所在的區域：

※您的職業：

※教育程度：

國中小及以下（含肄業、就讀中）
高中（職）含五專前三年（含肄業、就讀中）
大學校院、大專（含肄業、就讀中）
研究所以上

本計畫邀請您檢查一下您的心理健康BMI指標

請您想想下列3個指標從0分(即選項中0.1分）－10分，現在您會給自己幾分？0分代表完全沒有

B：我能結交至少一位至親好友，互相支持親密陪伴的程度：：

0.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

M：我能掌握自己內心想法和心情並維持情緒平穩安心的程度：：

0.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

I：我能認同自己的價值和自己生命有意義的幸福圓滿程度：：

0.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

您的B、M、I是不是都在5分以上？

如果未達5分，可以多關注與報名本計畫的各個講座，增加您的心理健康BMI指數。

再來一個簡單的心理健康自我評估：

請您回想「在最近一週中（包含今天）」，下列6個問題使您感到困擾或苦惱的程度，然後點選一個最能代表您感覺的答案

睡眠困難，譬如難以入睡、容易醒來或提早醒來：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

感覺緊張或不安：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

覺得容易苦惱或動怒：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

覺得憂鬱、心情低落：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

覺得自己比不上別人：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

有想自殺的想法：：

不會 0
輕微 1
中等程度 2
嚴重 3
非常嚴重 4

將以上六題分數加總後，可以大致了解自己的心理健康狀況

0-5分為一般正常範圍；
6-9分建議找親友談談抒發情緒；
10-14分建議尋求心理衛生或精神醫療專業諮詢；
15分以上建議尋求精神醫療專業諮詢。
（註：有自殺想法評分為2分以上時，建議尋求精神醫療專業諮詢）

參加講座的動機／對本活動的期待：：

歡迎打下您的期待，我們會轉交給講師參考

※線上講座須知：：

身為e世代公民我清楚知道：為維護講師的智慧財產權及參與者的個人隱私，不可在講座進行過程中進行私下錄音、錄影、錄屏等側錄行為。違反時，可能涉及民刑事責任。

知道並且會確實遵守

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)