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師資與行政人員疫苗施打情形調查表
(2021-12-31)
(報名截止)
※
姓名
行動電話
※
職務名稱
老師
助教
行政人員
※
施打劑數
僅施打1劑(請繼續填寫第2.3題)
已施打2劑
預計第二劑施打日期
若是尚未確定，請填寫′未確定′，並繼續填第三題
未能於12月17日完整接種(2劑)的原因
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：12
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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