建佑醫院 12/15 莫德納疫苗第二三劑專診預約 150人-BeClass報名表格2021-12-15

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男女

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※ 身分證字號

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※ 請選擇條件

請照上述說明攜帶證明文件, 黃卡,健保卡,醫師証明,轉介單等

第一劑:滿18歲以上(民國92年(含)出生)或孕婦，未接種COVID-19疫苗者。
第二劑: 1.接種莫德納第一劑滿28天(11/17含以前)者。 2.第一劑接種其他疫苗有不良反應對象(需醫師開立證明) 3.第一劑接種AZ滿8週(10/20含以前)，第二劑預計混打莫德納者
第三劑: 於5個月(7/15含以前)完成兩劑AZ施打者。

※ 第一劑種類

開放混打只有第一劑是AZ才能混打莫德納

1.莫德納
2.AZ
3.未施打過

第一劑接種日期

需打第二劑者,請先填第一劑施打日期

第二劑接種日期

需打第三劑者,請先填第二劑施打日期

※ 12/15 周一下午莫德納第一二三劑到場時間

請依照時時間到場施打

12/15 14:00－15:00 (總量 50)

12/15 15:00 - 16:00 (總量 50)

12/15 16:00 - 17:00 (總量 50)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)