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中壢長榮醫院-12/06 AZ疫苗接種報名區
(報名截止)
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地址
縣/市
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嘉義縣
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連江縣
其它
區域
※
身分證字號
※
性別
男
女
※
出生年月日
民國年月日 例:530101
※
疫苗施打場次
※預約場次無法更改，只能取消後重新報名 !!
12/06 (一) 晚上 17:30－19:00
(總量 45)
》報名期間
2021-11-25 00:00
至
2021-12-06 16:00
12/06 (一) 晚上 19:00－20:30
(總量 45)
》報名期間
2021-11-25 00:00
至
2021-12-06 16:00
※
接種機構
中壢長榮醫院
※
疫苗劑別
※第一劑施打為BNT或莫德納者請勿報名。
第1劑
第2劑
※
第一劑疫苗施打日期
※請註明第一劑接種日期，如未滿八週者請勿報名(第一劑施打者請填′無′)。
例:1100921
※
疫苗種類
AZ
批號
醫院作業需要無需填寫
疫苗型別
醫院作業需要無需填寫
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名已截止
