中壢長榮醫院-12/06 BNT疫苗報名區-BeClass報名表格2021-12-06

BeClass 線上報名系統

中壢長榮醫院-12/06 BNT疫苗報名區(報名截止)

※ 姓名		※ Email
※ 行動電話
※ 地址
※ 身分證字號		※ 性別	男女
※ 出生年月日	民國年月日例:530101
※ 疫苗施打場次	※報名後，無法更改場次，只能取消重新報名。 12/06 (一) 上午 08:00-10:00 (總量 120) 》報名期間 2021-11-25 12:00 至 2021-12-06 00:00 12/06 (一) 上午 10:00-12:00 (總量 120) 》報名期間 2021-11-25 12:00 至 2021-12-06 00:00 12/06 (一) 下午 13:00-15:00 (總量 120) 》報名期間 2021-11-25 12:00 至 2021-12-06 11:00 12/06 (一) 下午 15:00-17:00 (總量 120) 》報名期間 2021-11-25 12:00 至 2021-12-06 11:00
※ 接種機構	中壢長榮醫院
※ 疫苗劑別	※第一劑施打為莫德納者請勿報名。第1劑第2劑
※ 第一劑疫苗施打日期	※報名前，請務必確定您的身分是否符合(第1劑施打者請填 ′無′)。例:1100921
※ 疫苗種類	BNT
批號	醫院作業需要無需填寫
疫苗型別	醫院作業需要無需填寫
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名已截止

承辦人員其他活動