【台中市健康登山協會】2022-01-23(日) 狗殷勤古道 (賞櫻)、坪頂古圳親山步道-BeClass報名表格2022-01-23

※ 會員編號(非會員請必填身分證)：

※ 姓名(同名者於名字前加上數字)：

生日(例560413)：

※ Email(★請確認已正確填寫)：

行動電話：

市話：

緊急聯絡人姓名(非同行者)：

非會員需填

連絡人手機或市話：

非會員需填

會員填寫※號欄即可

非會員請詳填正確資料，以利通知、保險等作業。
一張報名表限填一人。

上車：

分車依選定編排，請務必確認，如須變更，請於出團(一週)21:00前，自行上網修定，公布分車表後不接受變更。發車時間約為05:00，以公告為主)

民權郵局(民權路86號)
大里環保公園(德芳永隆路口-公車亭)
北屯國小(進化北路-校門口)
太原停車場(太原路三段建和路口)
中清交流道(恩光加油站7-11)

同車親友姓名：

一人一表，同車親友仍需填表報名

同站上車可同車，不同站僅可儘量安排

※施打Covid-19疫苗距活動日是否已滿14天：

符合者優先錄取，請如實作答，必要時須出示黃卡證明

是
否

※請加LINE (ID：funfunblue)：

加入後請來訊息告知姓名與參加的活動

已經加入
隨後馬上加LINE
本人沒有LINE(會主動聯繫山會)

※本人保證近期無高危險接觸史，出團時若有發燒或呼吸道不適症狀時不會出席活動，並同意繳交本次費用：

保證且同意

※已詳閱報名規範與報名表說明，確認並同意接受所述條款（未同意者無法完成報名）：

同意

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)