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我想要了解長照，請跟我聯絡！(聯合居家長照機構)
(2022-12-31)
(報名截止)
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填表人（主要聯絡人）
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聯絡人之連絡電話
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性別
男
女
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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目前之居住狀況
獨居
固定與他人同住
輪流與他人住
其他
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常用語言
國語
台語
客語
其他
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是否領有身心障礙證明
是
否
社會福利身分別
(不知可無需填寫)
一般戶
中低收入
長照低收入
重設/reset
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目前是否聘請外籍家庭看護工幫忙照顧
是
否
申請中
※
是否罹患疾病
是
否
是否罹患傳染病
是
否
重設/reset
※
申請長照服務類別
居家服務
日間照顧服務
家庭托顧服務
專業服務
交通接送服務
輔具及居家無障礙改善服務
喘息服務
營養餐飲服務
失能老人機構案智服務
其他
※
與需要服務者的關係或身分
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
聯合居家長照機構-感謝您的申請
我們會儘速與您聯絡
也祝福您有愉快的每一天
聯合居家長照機構敬上
