匯星－學習歷程規劃班:多元學習場-BeClass報名表格2022-12-31

※ 學生姓名：

※ 性別：

男女

※ 學生EMAIL：

※ 家長EMAIL（聯絡使用）：

※ 學生行動電話：

※選擇課程場次：

各場次時間皆為第一堂課程上課時間，課程內容為1小時講授+不限時問答交流，總時數約80分鐘至100分鐘左右。報名自由場次，上課時間會由講師與學生討論後排定。

自由場次（講師：傅宥東） (總量 1)

自由場次（講師：王語） (總量 3)

※就讀學校所在縣市：

例如：高雄市、台中市

※就讀學校：

全台學生皆可參考

※年級：

高中一年級
高中二年級
高中三年級
其它：

※您的目標校系/學群or感興趣的科系/學群：

輸入您的目標校系/學群，可列舉多個

※選擇課程方案：

匯星-學習歷程規劃班多元學習場優惠價2800元（本價格為試營運價格，原價5000元）
匯星-學習歷程規劃班多元學習場流星價560元（流星價適用：中低收入戶、特殊境遇家庭需附上證明）

流星價（中低收、特殊境遇家庭證明）：

選擇流星價的同學請附上證明文件喔！

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

※請將課程費用匯款至玉山銀行 (808)0299979259060 戶名：李霽洋：

我會記得在三天內匯款！

※是否同意課程照片作為宣傳使用：

若有問題請聯絡團隊：0922091056

可以，我同意照片作為正當用途使用
不可以

※報名的同學記得加入「FB課程社團」：

在報名表最上方，我已經申請加入了！而且每個入社問題都有填寫！

※你的FB名稱：

您的 Line id :：

講師會透過 Line 與您聯繫，若留空則以 Email 或 Messenger 聯繫

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)