BeClass 線上報名系統
杏和醫院-COVID-19疫苗餘劑後補預約
(報名截止)
※
姓名
Email
※
身分證字號
※
生日
--
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
市話
(
)
#
※
您是何種對象
(1)18歲以上接種間隔滿4週以上(AZ疫苗需滿8週),要接種第2劑者。
(2)18歲以上要接種第1劑者(BNT疫苗為12歲以上;高端疫苗為20歲以上)。
(3)110/11/20起,已接種AZ第1劑間隔8週以上,第2劑有意願混打莫德納或BNT疫苗者。
※
請問您第1劑施打何種疫苗
AZ
莫德納
BNT
高端(要出國或打疫苗出現不良反應有通報或有醫師診斷書,才預約)
從未施打過新冠疫苗
※
您施打新冠疫苗第1劑的日期是?
例:10/1施打,請填1101001;預約第1劑者填 無
※
請問您要選擇預約的殘劑疫苗
AZ
莫德納
BNT
※
以上問題,本人皆已據實填寫,如有不實願負法律責任。
是
否
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:7
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
預約已滿
7