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新竹縣婦幼館施打站 莫德納MOD疫苗專案:1.18歲以上民眾 2.已接種莫德納第一劑且已滿4週以上者 報名表
(2021-11-18)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
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身分證字號
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
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南投縣
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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Email
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疫苗施打類別
1.莫德納第一劑:18歲以上民眾【即2003/11/18(含)前出生】。
2.莫德納第二劑:已接種莫德納第一劑且已滿4週以上者。
第一劑MOD疫苗施打日期
年/月/日
今年流感疫苗接種日期
年/月/日
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公告
本次疫苗仍不可混打，第一劑不是莫德納者現場一律不予施打
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時段選擇
09:00-10:00
(總量 180)
10:00-11:00
(總量 240)
10:30-11:30
(總量 180)
限定勾選1項
團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
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報名截止
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