台中市山牛登山隊2022/02/26-28關門古道西段（帖鹿桑山卡社山連稜）範本-專屬報名表格2022-02-26

※ 姓名

※ 姓別

男
女

※ 出生年月日

年.月.日

※ 身分證字號

英文字母請大寫

※ 聯絡電話

以手機為主

※ 上車地點及時間

其它欄限填高速公路經過沿線交流道或休息站

06：00場臺灣大道河南路口（車可停河南路秋紅谷停車場）
06：15舊市府（民權路市府路口）
06：30大里環保公園公車站（德芳路永隆路口）
其它：

※ 通訊住址

※ 緊急聯絡人姓名

以親人為主

※ 緊急聯絡人電話

以手機為主

電子信箱

會回寄報名確認信息、查詢序號和密碼，有信箱者務必填寫

※ FB、LINE聯絡方式

FB非本名請註名，LINE：ID或電話, 成團領隊會成立群組聯繫

1.
2.

需請協作者

勾裝備者，請在其他欄填寫裝備名稱及重量

伙食（勾伙食者，請再勾葷、素二選一）
葷
素
裝備（勾裝備者，請在其他欄填寫裝備名稱及重量）
其它：

※ 已詳閱報名注意事項與說明，並同意接受所述條款

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)