新竹縣婦幼館施打站莫德納MOD疫苗專案:1.設籍新竹縣年滿75歲(含)以上第一劑接種。 2.設籍新竹縣第二劑接種滿8週以上者報名表-BeClass報名表格2021-11-09

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新竹縣婦幼館施打站莫德納MOD疫苗專案:1.設籍新竹縣年滿75歲(含)以上第一劑接種。 2.設籍新竹縣第二劑接種滿8週以上者報名表 (2021-11-09)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 生日
※ 行動電話
※ 地址
※ 身分證字號
※ 戶籍別	到所接種時須出示身分證確為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
※ 疫苗施打類別	1.設籍為新竹縣，年滿75歲(含)以上，接種第一劑MOD疫苗。 2.設籍為新竹縣，已接種第一劑MOD疫苗者且滿8週以上者，可接種第二劑。
第一劑MOD疫苗施打日期	年/月/日
今年流感疫苗接種日期	年/月/日
※ 公告	本次疫苗仍不可混打，第一劑不是莫德納者現場一律不予施打
※ 時段選擇	09:00-10:00 (總量 120) 10:00-11:00 (總量 160) 10:30-11:30 (總量 120) 13:00-14:00 (總量 120) 14:00-15:00 (總量 160) 15:00-16:00 (總量 120) 限定勾選1項
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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