【親子一日工作坊】親子甜甜圈陪伴孩子的情緒「限由機構申請報名」-BeClass報名表格2021-12-11

※ 申請者姓名

※ 申請者Email

※ 申請者的行動電話

※申請者的性別

男
女
其它：

※申請者的機構名稱

※申請者的職稱

※如何得知活動訊息

至少勾選1項

以下請填寫參與者的相關資料

※該家庭目前是否為您機構開案服務的高關懷家庭

本次為專場課程，請確認家庭狀態

是

※請問大人與孩子是否皆無被診斷身心相關證明

本次因空間與人力考量，需與您確認參與者身心診斷狀態

是，參與的大人與孩子皆無被診斷身心相關證明

※請簡述該參與家庭的申請動機，亦可為【純粹參與學習】

※大人的姓名

※大人的Email

※大人的行動電話

※大人與孩子的關係

請告訴我們大人和孩子是什麼關係（如：父女、母子、叔姪...等等）

※孩子的姓名

※孩子的性別

男
女
其它：

※孩子的年齡

請填寫您孩子的年紀

※孩子目前的就學年級

僅開放國小三年級至國小六年級孩子參加

三年級
四年級
五年級
六年級

※家中其他孩子說明

獨生子，無其他孩子
家中還有其他同樣為3～6年級的孩子
家中還有其他小於3年級，正在就讀
家中還有其他小於3年級，尚未就讀
家中還有其他大於6年級，正在就讀
家中還有其他大於6年級，已非就學
其它：

至少勾選1項

※孩子目前的家庭之婚姻狀態

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)