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新竹縣婦幼館施打站 AZ疫苗專案 設籍為新竹縣 報名表
(2021-11-05)
(報名截止)
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姓名
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性別
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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戶籍別
確為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
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接種身分別
1.【設籍為新竹縣】年滿18歲(含)以上，接種第一劑AZ疫苗者。
2.【設籍為新竹縣】已接種第一劑AZ疫苗者且滿8週以上者，可接種第二劑。
第一劑AZ接種日期
年/月/日
今年流感疫苗接種日期
年/月/日
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時段選擇
09:00-10:00
(總量 180)
10:00-11:00
(總量 240)
10:30-11:30
(總量 180)
13:00-14:00
(總量 180)
14:00-15:00
(總量 240)
15:00-16:00
(總量 180)
限定勾選1項
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：811
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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