BeClass 線上報名系統
新竹縣婦幼館施打站 BNT疫苗專案:除緊急出國外，年齡12歲以上新竹縣縣民接種第1劑 報名表
(2021-11-04)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
Email
※
生日
--
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
身分證字號
※
戶籍別
到所接種時須出示身分證
確為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
今年流感疫苗接種日期
年/月/日
※
時段選擇
09:00-10:00
(總量 120)
10:00-11:00
(總量 160)
10:30-11:30
(總量 120)
13:00-14:00
(總量 120)
14:00-15:00
(總量 160)
15:00-16:00
(總量 120)
限定勾選1項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
