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沙發后花園～活力小農夫育樂營
(2021-11-27)
(報名截止)
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小朋友姓名
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性別
男
女
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生日
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2022
2021
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身分證字號
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就讀學校
市話
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主要聯絡人行動電話
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目前就讀年級
三年級
四年級
五年級
六年級
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飲食習慣
葷食
素食
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主要聯絡人／關係
ex.王珍珍／母親
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主要聯絡人Line ID
報名後將成立營隊Line群組，作為行前通知、活動照片分享用途。
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預計匯款日期
對帳用，請於報名後一週內完成匯款
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匯款帳號後五碼
對帳用，請於報名後一週內完成匯款
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是否有特殊疾病？
可複選
以下皆無
腦炎
癲癇
心臟病
地中海貧血
氣喘
糖尿病
習慣性流鼻血
蠶豆症
小兒痲痺
高血壓
其它：
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身體是否曾有特殊過敏情形？
請說明導致過敏原因(ex.蛋過敏、蚊蟲、蜜蜂)及過敏出現的情況
※
是否有服用慣用藥品
否
是
（續上題）慣用藥品用途／服藥頻率
用法：
※
家長是否可以前來參與11.28(日)分享會活動
若可參加，請於′其他′欄填寫人數
是
否
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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編修]、[
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報名截止
感謝支持，育樂營目前額滿，
若有問題，歡迎於週一至週五來電 04-25356240 蕭后汶專案經理
或至信望愛沙發后花園官方臉書私訊留言，謝謝。
