常見運動損傷＆職業傷害之肌內效貼布基礎應用-BeClass報名表格2021-12-12

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※出生年月日(6碼數字)：

如民國40年5月10日,請填400510

※連絡電話：

※E-MAIL：

※職稱(長照人員類別)：

＊請確認是否有長照小卡，以免無法累積長照積分

至少勾選1項

※Line ID：

做為課程聯繫使用

歡迎加入本協會官方Line ID: @173hdyhv

※報名身份：

會員(繳交課程費2000元)＊會員為繳過110年度會費
非會員(繳交課程費2500元)
非會員3人(含)團體(繳交課程費2200元)--務必於最後欄位填寫團主姓名

課程折扣券：

若有課程折扣券請拍照上傳，繳費課程費用請與官方Line確認

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※繳費方式：

填完報名表7日內完成繳費

ATM轉帳
臨櫃無摺存款(請註明存款人)
其它：

※繳費資訊：

ATM轉帳者--請依序填入：1.轉帳銀行、2.帳號末5碼、3.轉帳日期(年/月/日)；臨櫃無摺存款者--請依序填入：1.′無摺存款′、2.存款人姓名、3.臨櫃日期(年/月/日)

1.
2.
3.

開立收據抬頭,統編:：

未填寫則視為開立個人收據,須開立機構報帳收據,請填1-機構抬頭 2-機構統編

1.
2.

團報人員請註明團主名稱：

勾選團體報名者，一定要註明團主名字視為團報

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)