BeClass 線上報名系統

秉坤婦幼醫院 孕婦第二劑莫德納(或BNT)疫苗 備用名單(2)(報名截止)
※ 姓名
※ Email
※ 生日
※ 性別
 
※ 聯絡電話
※ 地址
  
※ 身分證字號
※ 是否曾來過本院就診


※ 第一劑我施打的是



※ 第一劑施打時間
※ 已與第一劑確認間隔28天(混打需間隔8周)

※ 最近7天是否有施打其他疫苗,【有】請寫下施打日期
※ 有特別需求者可備註說明
※ 依據個人資料保護法規定,您願意以電子文件之方式行使法律所賦予同意之權利,並具有書面同意之效果


[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

承辦人員其他活動
詢問承辦人員