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秉坤婦幼醫院 孕婦第一劑莫德納(或BNT)疫苗備取名單(2)
(報名截止)
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姓名
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性別
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聯絡電話
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身分證字號
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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是否曾來過本院就診
是
否
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目前身份
我是孕婦要施打第一劑
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目前懷孕週數
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最近7天是否有施打其他疫苗，【有】請寫下施打日期：
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有特別時間需求者，可備註說明：
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請選擇欲施打等待廠牌：
請選擇
我一定要打莫德納
我一定要打BNT
兩種疫苗我都可以
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依據個人資料保護法規定，您願意以電子文件之方式行使法律所賦予同意之權利，並具有書面同意之效果
同意
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