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110苗栗縣福星國小學前特教諮詢服務申請表
(報名截止)
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幼兒姓名
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性別
男
女
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生日
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行動電話
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EMAIL
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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家長姓名
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與幼兒關係
母親
父親
祖父、母
其它：
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是否就學/學校
已就學請填入校名，未就學填否
※
是否持有醫學診斷評估資料
否(請跳過下一題)
經縣市政府特殊教育學生鑑定與就學輔導會(鑑輔會)鑑定
持有身心障礙證明
持有兒童發展聯合評估綜合報告書確有或疑似發展遲緩之幼兒
障礙類別/病名/診斷結果(可複選)
智能障礙
視覺障礙
聽覺障礙
語言障礙
肢體障礙
身體病弱
情緒行為障礙
學習障礙
多重障礙
自閉症
發展遲緩
其它：
※
過去/目前是否上過療育課程
無
職能治療
物理治療
語言治療
心理治療
其它：
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服務需求
幼兒發展評估
教養諮詢
特教諮詢
其它：
※
是否已加入LINE@生活圈(@277wxgcp)
加入LINE@並私訊承辦人員，方能收到預約通知
是
否
希望接受服務的日期與時間(第1順位)
預約制
確切時段以LINE@【預約成功通知】為準
希望接受服務的日期與時間(第2順位)
預約制
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