※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 市話(個人)

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※ 行動電話

※ 傳真

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※ 地址

※ E-mail

※ 公司名稱

公司電話

()#

※ 用餐選擇

請註明(葷食或素食)，務必於此選項中告知!

葷食
素食

※ 技術士證編號

請參考技術士證所示

※ 技術士證生效日期

年度：民國年+1911

上次複訓的日期

年度：民國年+1911

上次複訓期別

那一年的那一期(請參考結業證書)

※ 台灣區瓦斯器材工業同業公會會員

是(報名費：收費1200元，需填寫會員名稱，見下題)
否(報名費：收費1300元)

會員公司名稱

請填寫台灣區瓦斯器材工業同業公會之會員公司名稱

※ 發票開立方式

三聯式(需填寫統一編號，見下題)
二聯式

統一編號

如發票開立勾選三聯式，請務必填寫

※ 證書寄送地址

請填寫「郵遞區號」+「地址」

※ 繳費方式

支票寄送及匯款資訊參考上方活動說明「四、繳費方式」，請於報名截止日前完成繳費

支票(請開立即期支票，並郵寄至本中心) 臨櫃匯款(請傳真匯款單至中心(傳真電話:03-3265769) ATM、網路匯款(需提供帳號後5碼，見下題)(傳真電話:03-3265769)

ATM或網路匯款帳號後5碼

※ 緊急聯絡人姓名

如連絡不上報名者時使用

※ 緊急連絡人電話

如連絡不上報名者時使用

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)