【110學年度-基隆地區】青鳶雨都志工服務團報名表-BeClass報名表格2022-07-31

班級

學號

※ 姓名

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 地址

※ 受益人

請務必填寫直系親屬或監護人，受益人說明：https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawParaDeatil.aspx?pcode=G0390002＆bp=20

※ 校名

若無您的學校，請勾選其它並填寫

※ 特定族群（身份）

此欄位配合青年發展署資料統計

※ 特定族群（偏遠地區）

此欄位配合青年發展署資料統計

※ 曾是否有從事志工服務這塊

有
無

承上，若曾有做過志工請簡單列述那些工作及單位

若無免填

※ 是否有特殊疾病

否，若「有」請勾選其它欄位幫我們填寫
其它：

※ 緊急聯絡人姓名

請務必留下正確資料

※ 緊急連絡人電話

請務必留下正確資料

緊急聯絡人稱呼

※ 是否監護宣告（若沒意外基本上都是「否」）

監護宣告說明：https://www.judicial.gov.tw/tw/cp-1654-2744-8b004-1.html

※ 如何知道本活動

本是青鳶雨都志工服務團（基隆青年志工）之成員
本是崇右影藝科技大學-康樂輔導服務社（崇右志工社）之社員
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崇右影藝科技大學朋友提供消息
親朋好友告知
基金會提供消息
其它：

活動介紹人／推薦人

若無可免填

※ LINE ID

麻煩請務必填寫正確，已利聯繫

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)