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大安醫院-台元科技園區施打站BNT疫苗第1劑 戶籍:新竹縣、年齡45歲(含)以上、年齡12歲 - 22歲 報名表
(2021-10-18)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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戶籍別
到所接種時須出示身分證
確為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
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流感疫苗
10/10以後已接種流感疫苗者請暫緩接種(至少間隔七天才可接種BNT疫苗)
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時段選擇
09:00-10:00
(總量 150)
10:00-11:00
(總量 150)
11:00-12:00
(總量 131)
13:00-14:00
(總量 150)
14:00-15:00
(總量 150)
15:00-16:00
(總量 131)
限定勾選1項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：580
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
580
