「環境荷爾蒙暴露對孩童影響」研究招募受測者-BeClass報名表格2022-12-31

※ 家長姓名：

小朋友姓名：

LINE帳號：

※ 家長EMAIL：

※ 行動電話：

地址：

※預定參加人數：

包含陪同的家長，共有幾人參加

※聽力檢查日期調查：

檢查時間為每周星期一、二、四、五晚上(18:00-20:00)，例假日為星期六早上(10:00-12:00)

由於檢查的地點需要一些時間溝通，所以麻煩請不要選當週的時間，並請選擇多一些時間以方便安排

※聽力檢查時間調查1(檢查僅需15分鐘)：

請勾選能參加的區段，可複選

※聽力檢查時間調查2：

承上題，請問您較可以前來的時間段為何時?(可複選)

平日(星期一二四五)晚上18:30
平日(星期一二四五)晚上19:00
平日(星期一二四五)晚上19:30
平日(星期一二四五)晚上20:00
假日(星期六)早上09:30
假日(星期六)早上10:00
假日(星期六)早上10:30
假日(星期六)早上11:00
假日(星期六)早上11:30

至少勾選1項、最多勾選3項

※欲參加的孩童年紀：

※欲參加的孩童性別：

女
男

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)