110年度失智症醫事專業8小時訓練-基礎課程-BeClass報名表格2021-11-13

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 公司名稱

※ 公司電話

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※ 職稱

※ 醫事專業別

※ TOCC評估-近二週內類流感症狀

至少勾選1項

TOCC評估-近二週內出國旅遊史(Travel)

無
有

TOCC評估-職業別(Occupation)

無
台商
醫事機構工作者
禽畜販賣業者
航空業工作者
其它：

TOCC評估-近二週內接觸史(Contact)

無
家人從國外回國，國家:
發燒或類流感症狀的患者接觸
禽鳥類接觸如雞、鴨等
野生動物接觸史
其它：

TOCC評估-近二週內群聚史 (Cluster)

無
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)