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苗栗縣海口國小60週年校慶晚會觀眾入場報名表
(2021-11-12)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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身分證字號
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生日
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※
行動電話
※
報名者身分
學生家長
畢業校友
社區民眾
其他
至少勾選1項、最多勾選3項
※
參加人數
參加人數需包含報名人員，每張報名表至多報名5人
1人
(總量 30)
2人
(總量 40)
3人
(總量 30)
4人
(總量 40)
5人
(總量 18)
※
參加人員姓名
請填寫所有參加人員的姓名(含報名者本人)；參加人員若為本校學生，請在姓名後再註明班級(範例:陳大同二年甲班)
1.
2.
3.
4.
5.
※
是否持有衛生主管機關或檢疫人員開立之「居家隔離通知書」、「居家檢疫通知書」？
因應嚴重特殊傳染性肺炎(以下簡稱 COVID-19)疫情期間，為落實防疫工作，請詳細閱讀並如實填答此聲明書，以下任一項勾選「是」者，請勿入場參觀表演。本調查 之個人相關資料，僅提供參加本校「60週年校慶晚會」防疫需求使用。
是
否
※
是否持有衛生主管機關或檢疫人員開立之「健康關懷通知書」或「自主健康管理通知書」？
是
否
※
過去 14 天內是否曾自他國入境？
是
否
※
過去 14 天內是否曾出現發燒(耳溫≧38°C、額溫≧37.5°C)、呼吸道、嗅、味覺異常或不明原因
是
否
※
您或您同住家屬過去 14 天內是否曾接觸 COVID-19 之疑似或確診病例？
是
否
緊急聯絡人姓名/手機號碼
緊急連絡人必須非本次晚會參加者
範例:李小明/0912-345678
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：70
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查詢]、[
編修]、[
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
70
