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大安醫院-台元科技園區施打站 AZ疫苗 戶籍:新竹縣、年齡18歲以上 報名表
(2021-10-14)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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戶籍別
到所接種時須出示身分證
確為新竹縣民(戶籍於新竹縣)
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流感疫苗
10/7以後已接種流感疫苗者請暫緩接種(至少間隔七天才可接種AZ疫苗)
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接種身分別
1.設籍新竹縣 年滿18歲以上，第一劑未接種者
2.設籍新竹縣 第二劑接種，第一劑接種為110年07月22日前。
限定勾選1項
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時段選擇
09:00-10:00
(總量 180)
10:00-11:00
(總量 180)
10:30-11:30
(總量 140)
13:00-14:00
(總量 180)
14:00-15:00
(總量 180)
15:00-16:00
(總量 140)
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費：每人
元)
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