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新竹縣北埔鄉衛生所65歲以上(原民55歲以上)新冠肺炎疫苗-Moderna莫德納接種預約
(報名截止)
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姓名:
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身分證字號:
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行動電話:
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市話:
(
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分機
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戶籍地:
報到時請出示身分證
請選擇
竹北市
竹東鎮
關西鎮
新埔鎮
新豐鄉
芎林鄉
北埔鄉
峨眉鄉
橫山鄉
湖口鄉
寶山鄉
尖石鄉
五峰鄉
※
出生民國年:
原住民身分者須出示戶口名簿
請選擇
45年
44年
43年
42年
41年
40年
39年
38年
37年
36年
35年
34年
33年
32年
31年
30年
29年
28年
27年
26年
25年
24年
23年
22年
21年
20年
19年
18年
17年
16年
15年
14年
13年
12年
11年
10年
9年
8年
7年
6年
5年
4年
3年
2年
1年
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出生月分:
請選擇
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
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出生日:
請選擇
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
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第一劑接種日期:
※
10/5-10/12是否接種流感或其他疫苗?:
請選擇
是(無法接種新冠肺炎疫苗)
否
※
接種時段:
110年10月12日下午03:30抵達
(總量 20)
團報資料
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:20
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