【家庭照顧者紓壓系列活動】天然精油芳香舒緩與保健【沐恩關懷協會】-BeClass報名表格2021-10-30

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 出生年次

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

身分證字號

※ 被照顧者姓名

您照顧的家人姓名

被照顧者年齡

您照顧的家人年齡

※ 照顧歷程

您照顧家人多久時間(O年O月)

目前使用的長照服務項目(可複選)

若無使用長照服務，請務必填寫下一題

A 交通接送
B 喘息服務
C 餐飲服務
D 輔具改善
E 失智照護
F 居家服務
G 日間照顧
H 家庭托顧
I 失智症團體家屋
J 出院準備服務
K 預防及延緩失能照護
L 專業服務(居家護理/居家復健)
M 家庭照顧者支持服務(據點/互助家園)
其它：

未使用長照服務理由(可複選)：

A 未聽過長照服務
B 有聽過長照服務，不知如何申請
無意願使用，原因為（請勾選下列選項）：
C 經濟因素
D 家人拒絕使用
E 擔心服務品質
F 擔心申請流程繁瑣
G 其他原因
H 正在考慮使用長照服務，但需要有更充分資訊。
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)