建佑醫院 0927預約0928上午莫德納殘劑預約(10名)-BeClass報名表格2021-09-27

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

市話

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※ 身分證字號

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※ 依高雄市政府衛生局8月10日公告之莫德納殘劑使用次序如下,請先自我確認本身是符合下列第幾順位

請先自我確認本身是否符合規定

第1順位:第一類對象間隔28日(含)以上需接種第二劑
第2順位:第2.3類對象及孕婦間隔28日(含)以上需接種第二劑
第3順位:孕婦第一劑
第4順位:65歲(含)以上長輩第一劑者
第5順位:53歲(含)以上第九類對象第一劑者
第6順位:持有證明(例如: 機票等)需提前接種第二劑者
第7順位:18歲(含)以上民眾第一劑者.

※ 第一劑施打過Moderna或未打過,請選擇

曾打過Moderna ,請續填以下第一劑日期

1.Moderna莫德納
2.未施打過疫苗

第一劑疫苗施打日期

曾打過疫苗者,請填第一劑時間

※ 請評估到林園建佑醫院車程

因應疫苗開瓶有保存時效性，請自行斟酌車程時間

30分鐘以內
30分鐘以上到60分鐘
60分鐘以上

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)