建佑醫院 0928莫德納疫苗第二劑專診預約-BeClass報名表格2021-09-28

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

市話

() #

※ 身分證字號

Email

※ 請選擇: 第二劑moderna 或未曾施打moderna

1.莫德納第二劑需帶黃卡,孕婦請記帶攜帶媽媽手冊，施打第一劑需檢附婦產科醫師轉介單(轉介單格式不限) 2.新進第一類人員需工作識別或實習公文

1.已接種第一劑 Moderna 疫苗，且至8月30日(含)以前間隔至少28天之第一類至第三類對象及孕婦，可接種第二劑。
2.第一類醫療院所第一線′新進′醫療工作人員（含實習生）及孕婦尚未接種第一劑者，可接種第一劑。

第一劑接種日期

如未打第一劑則不用回答

※ 職業類別

第1類醫事/醫事機構之非醫事人員
第2類中央及地方政府防疫人員
第3類高接觸風險第一線工作者
第8類孕婦

※ 0928 周2下午莫德納第二劑到場時間

9/28 14:00－15:00 (總量 60)

9/28 15:00－16:00 (總量 50)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)