1100926末期病人安寧照護與實務訓練課程-自主健康聲明書-BeClass報名表格2021-09-26

※ 姓名

※ 行動電話

※ 健康史調查

過去14天，是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)

至少勾選1項

※ ※ 旅遊史調查(1)

過去14天內，是否曾入境或過境其他國家或地區?

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：
其它：

※ ※ 旅遊史調查(2)

填表日前14天，是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?

否
是，若有請於[其他]欄位填寫地區
其它：

※ ※ 接觸史調查(1)

填表日前14天，是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?

※ ※ 接觸史調查(2)

自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?

否
是
其它：

※ ※ COVID-19 疫苗接種調查

否，尚未施打
是，已施打第一劑
是，已施打第二劑

※ ※ 個資使用同意

本人同意並了解單位蒐集，處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供。

同意
不同意(基於防疫考量，若選擇[不同意]，將無法參與相關活動.若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明書)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)