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【桃園蘆竹慈母宮】恭祝建宮19周年～啟建全球護國息災梁皇大法會(報名截止)
※ 聯絡人姓名
 ※ 聯絡電話
※ 地址
  
※ 功德項目
『消災填寫』
消災者-姓名
填寫陽上人
1.
2.
3.
4.
5.
消災者-地址
請與上面姓名順序對應；範例1v1、2v2
1.
2.
3.
4.
5.
『拔度填寫』
若無指定迴向者，包含個人累劫冤親債主，歷代祖先，公司及住宅地基主
陽上人姓名
陽上人地址
若無指定迴向往生者；請略過此填寫
若指定迴向往生者或指定姓氏歷代祖先者
則不包含個人累劫冤親債主，公司及住宅地基主
往生者姓名
範例：往生者(王OO)或王氏歷代祖先
1.
2.
3.
4.
5.
往生者牌位地址
牌位地址若與陽上人地址同樣，請填寫「同上」
1.
2.
3.
4.
5.
空白行
※ 法會功德金
請填發心功德金額（單位：新台幣）
贊普功德金
請填發心功德金額（單位：新台幣）
※ 總發心金額
請填法會功德金＋贊普功德金的總額
※ 功德金繳交方式
若選「匯款繳交」請再詳填下兩個問題
匯款人姓名
請實填「匯款人姓名」以利作業
匯款帳號後五碼
請提供匯款帳號後5碼，以利查詢！
[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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