2021年12月11-12日(週六、週日)四季圈社會計量（關係轉換階段之自我調適與自我照顧）與心理劇成長與訓練工作坊-BeClass報名表格2021-12-12

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

※ 行動電話

市話

() #

地址

服務單位(學生請填學校系所)

職稱(學生請填寫學生)

得知本課程來源

簡述參加心理劇之時數與經驗(沒有亦歡迎參加)

教育程度

博士
碩士
大學/專科
高中/職
國中
國小

參加本課程之期待

※ 報名繳費身份

早鳥(11月27日前):一般人士個人3800元
早鳥:一般人士二人團報每人3600元
11月28日以後一般人士原價4000元
早鳥:學生個人3400元
早鳥:學生二人團報每人3200元
11月28日以後學生3600元

兩人團報同伴姓名

※ 繳費總金額

※ 繳費方式

郵局或銀行ATM轉帳/匯款
使用郵局無摺存款
境外人士匯款

※ 預定繳費日期

※ 帳號後5碼或無摺存款局號(請填寫以便核對)

Line ID

※ 報名上課情境（可複選）

實體課程（高雄場）
線上課程

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)