2021樹谷【小小牙醫診療室】10/9(六)-BeClass報名表格2021-10-09

2021樹谷【小小牙醫診療室】10/9(六) (2021-10-09)(報名截止)

※ 家長姓名		※ 性別	男女
※ EMAIL		※ 手機號碼
※ 報名人數	※報名【候補】者，請待館方通知錄取後再行繳費親子1大1小、價格:250元總量:21 加報同行大人1名、價格:120元總量:0 加報同行孩童1名、價格:150元總量:0 (候補)親子1大1小、價格:250元總量:16 (候補)同行大人1名、價格:120元總量:0 (候補)同行孩童1名、價格:150元總量:0
※ 參加孩童年紀	請填入歲數
有兒童牙齒相關問題想請教醫師嗎?	請寫下問題，醫師於活動當天會盡量列入解答喔!
※ 截至目前為止, 報名本館教育推廣活動的次數?	這是第1次報名參加偶爾報名參加 (約半年內1-2次) 經常報名參加 (約半年內3次以上)
※ 如何得知本活動訊息? (可複選)	科學館官網科學館臉書粉絲團 FB分享親友分享來館參觀得知自己曾經參加過，所以有特別注意本活動訊息 Beclass系統其它：至少勾選1項
※ 吸引您為寶貝報名的原因為? (可複選)	變裝小醫師動物牙醫教室奇美醫院-兒童牙醫大哉問隱藏版動物鑰匙圈DIY 包含科學館及農場門票其它：至少勾選1項
※ 【個資保護聲明】請家長(以下簡稱您)閱讀下述聲明並勾選以示同意	【1】您瞭解此書面同意符合個人資料保護法及相關法規之要求，同意本公司(聯奇開發股份有限公司)就以上特定目的範圍蒐集、處理及利用您與報名者之個人資料。【2】您可依個人資料保護法，就您的個人資料向本公司： (1)查詢或請求閱覽 (2)請求製給複製本 (3)請求補充或更正 (4)請求停止蒐集、處理以或利用(5)請求刪除。【3】若您選擇不同意填寫上述報名資料或不接受本同意書之聲明，則無法報名。我了解，並僅同意貴公司於活動後，就報名表上所填報名基本資料，以E-mail或郵件方式提供我本館之其他優惠訊息。我了解，但不同意貴公司於活動後，就報名表上所填報名基本資料，以E-mail或郵件方式提供我貴公司及關係企業、合作廠商夥伴等單位之其他優惠訊息。
備註	如有2歲以下幼兒欲陪同入場(限1位)，請於此欄註明[有2歲以下幼兒陪同] 客服信箱：treevalley.fun@gmail.com；客服電話06-5894800＃2005
※ 已閱畢活動說明	在[送出]報名表前，我已詳細閱畢報名頁面中之[活動說明]，並同意相關規定。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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