2021年11月20-21日易術心理劇（中醫、心理劇、完形治療與創造性藝術之整合）成長與訓練工作坊-BeClass報名表格2021-11-21

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

出生年次

※ 行動電話

市話

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地址

服務單位(學生請填學校系所)

職稱(學生請填寫學生)

得知本課程來源

簡述參加心理劇之時數與經驗(沒有亦歡迎參加)

教育程度

博士
碩士
大學／專科
高中／職
國中
國小

※ 報名/繳費身份

早鳥(11月6日前):一般人士個人3800元
早鳥:一般人士二人團報每人3600元
11月7日以後一般人士原價4000元
早鳥:學生個人3400元
早鳥:學生二人團報每人3200元
11月7日以後學生3600元

二人團報同伴姓名

※ 繳費總金額

※ 繳費方式

郵局或銀行ATM轉帳/匯款
使用郵局無摺存款
境外人士匯款

※ 帳號後5碼或無摺存款局號(請填寫以便核對)

※ 預定繳費日期

Line ID

對本課程之期待

※ 報名上課情境（可複選）

實體上課（高雄場）
線上課程

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)