Andy老師週六專注力科學實驗專班-BeClass報名表格2021-10-30

※ 學員姓名

※ 地址

※ 學員性別

男女

※ 學員出生年月日

※ 學員身份證字號

※ 學員就讀學校

※ 學員年級

一年級
二年級
三年級
四年級

※ 報名者與學員的關係

爸爸
媽媽
其它：

※ 家長姓名

※ 家長聯絡電話

※ 家長LINE ID

麻煩您提供主要聯繫及接送家長之LINE ID方便我們與您聯繫，謝謝您！

※ 如何得知課程資訊

請問您是從哪邊得知這次的課程資訊呢？

※ 報名方案

新生方案一期11堂課14500元
舊生方案一期11堂課13050元

※ 報名費用轉帳帳號後5碼

麻煩提供您報名費轉帳帳號後五碼，我們將會於核對確認後寄發簡訊，收到簡訊即代表報名成功。

※ 學員有無過敏

有（請於下一題說明過敏原）
無

（承上題）孩子的過敏原為

如果無過敏原請直接跳過此題

關於孩子

麻煩您協助填寫孩子的狀況，以及需要老師們特別注意的地方，幫助我們更了解孩子（如：個性、專注力表現、情緒行為等）

對孩子參加本課程的期待

家長若有什麼期待都歡迎與我們分享哦！

※ 肖像權使用同意

同意授權課程期間拍攝者(及其團隊)將活動中照片，在日後宣傳範圍及課程紀錄內，公開學員的肖像、聲音等（僅作為課程紀錄及宣傳使用）。

備註欄

如果有什麼需要告知老師的，都歡迎在此處留言跟我們說喔！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)