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國立清華大學110學年度【樂齡大學】報名表
(2021-09-27)
(報名截止)
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姓名
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性別
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
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桃園市
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新竹縣
苗栗縣
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彰化縣
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嘉義縣
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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葷/素
葷
早齋
全素
蛋奶素
鍋邊素（只不吃肉）
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緊急連絡人 / 關係 / 行動號碼
轉帳帳號後五碼
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最高學歷
碩士以上
專科大學
高中、職
國初中
國小
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職業
在職
退休
若為在職，請問從事的工作？職稱？
若為退休，請問何職業退休？何職稱退休？
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身體健康狀況及特殊需求
例如：有無慢性病？有的話請填病名？是否有服藥習慣？是否有其他需求？（如無則填健康）
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訊息來源
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