BeClass 線上報名系統
第1-3類對象 第二劑莫德納預約
(2021-07-28)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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生日
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2024
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身分證字號
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行動電話
Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
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新竹縣
苗栗縣
台中市
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
已據實填寫，如有不實，願負法律責任。
是
否
※
第一劑接種疫苗種類
Moderna(莫德納)
AstraZeneca(AZ)第一劑為AZ者，請勿填寫此表單!
※
第一劑接種日期
※
職業類別
第1類醫事/醫事機構之非醫事人員
第2類中央及地方政府防疫人員
第3類高接觸風險第一線工作者
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預約時間 第二劑莫德納
7/28 0900-1000
(總量 100)
7/28 1000-1100
(總量 100)
7/28 1100-1200
(總量 100)
7/28 1400-1500
(總量 100)
7/28 1500-1600
(總量 100)
7/28 1600-1700
(總量 100)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：599
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、
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599
