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高雄市藥師公會「公費新冠疫苗第1劑」登記專區
(2021-07-28)
(報名截止)
※
姓名
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身分證字號
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手機號碼
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出生年月日
請填 「西元」年/月/日（格式請統一：1956/05/30）
（格式請統一：1956/05/30）
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身份（限 本公會會員之相關人員）
會員
藥助.行政人員
藥局實習生
其它(備註請說明)
※
醫事機構負責人姓名
請確認有加入′高雄市藥師公會＂
※
醫事機構名稱
（如：安心診所）
請確實填寫，以利清查！
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醫事機構地址
※
同意告知明
同意(個資由公會轉疾管處安排,我知道後續需自已至各合約醫院https://reurl.cc/xGW7Qz預約）
不同意(請勿登記）
備註:
(如有問題請告知)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：76
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若有其它問題請洽活動承辦人員
76
