新北市泰五林區居家托育服務中心：7月全體幼兒送托調查表-BeClass報名表格2021-08-01

※ 托育人員姓名

※ 身分證字號

※ 托育區域

泰山五股林口

【補充說明】

▲7/16(含)以前，就已經開始恢復平常托育：可直接選16天以上。
▲只有不定期型送托才有需要算日數及實際支付托育費用。
▲請您務必填寫正確。

▲▲▲第１位幼兒資料▲▲▲

▲第１位幼兒-姓名

請填幼兒「真實姓名」

托育天數【期間：7/1－7/31】

查調期間：7/1－7/31

16日(含)以上
15日(含)以下：實際支付托育費達半個月補助金額以上
15日(含)以下：實際支付托育費低於補助金額
未送托
其它：

●●●第２位幼兒資料●●●

●第２位幼兒-姓名

請填幼兒「真實姓名」

托育天數【期間：7/1－7/31】

查調期間：7/1－7/31

16日(含)以上
15日(含)以下：實際支付托育費達半個月補助金額以上
15日(含)以下：實際支付托育費低於補助金額
未送托
其它：

★★★第３位幼兒資料★★★

★第３位幼兒-姓名

請填幼兒「真實姓名」

托育天數【期間：7/1－7/31】

查調期間：7/1－7/31

16日(含)以上
15日(含)以下：實際支付托育費達半個月補助金額以上
15日(含)以下：實際支付托育費低於補助金額
未送托
其它：

■■■第４位幼兒資料■■■

■第４位幼兒-姓名

請填幼兒「真實姓名」

托育天數【期間：7/1－7/31】

查調期間：7/1－7/31

16日(含)以上
15日(含)以下：實際支付托育費達半個月補助金額以上
15日(含)以下：實際支付托育費低於補助金額
未送托
其它：

其他說明

(無則免填)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)