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| ※ 我要報名讀書會(可複選) | 請選擇您要報名的場次
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| ※ 請問您是否看過下列書籍?(複選題) | |
| ※ 請問您期待本次讀書會可以提供您什麼樣的內容?(複選題) | |
| ※ 3.1我能充分地與家人溝通彼此的想法(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.2家人能充分地與我溝通他們的想法(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.3當家人遇到情緒困擾時，我是家人傾訴的對象(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.4當我感到傷心，家人是我傾訴的對象(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.5我與家人關係是緊密的(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.6我能自在地向家人表達愛(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.7我能自在地向家人表達關懷(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.8當與家人情緒衝突時，我會不知所措(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 3.9我與家人溝通時常有言語衝突(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 3.家人/親密關係經營（請參照同住或共同生活的「家人」為主）
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| ※ 4.1再也沒有人懂我的想法了！(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.2除了我，好像其他人都不太難過…(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.3其他的家人都很難過，而我好像沒那樣難過(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.4想到她/他，我還是很傷心(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.5我與家人會陪伴彼此面對她/他離開的傷心(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.6家人總是要我不要再傷心了(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.7我總是一個人靜靜地想念她/他(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.8面對家人止不住的傷心，我不知該如何陪伴家人(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 4.9我與家人會一起想念她/他(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 4.我與家人曾經歷喪親時的經驗：請參照最重要親人（她/他）離世時的經驗填寫，她/他過世之後……
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| ※ 5.1我會接納她/他的狀態(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.2我會因為她/他的狀態而受影響(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.3我會鼓勵她/他尋求協助(例如心理諮商、社工會談等)(1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.4我會在她/他想說的時候傾聽(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.5我會鼓勵她/他快點走出低潮(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.6我會同理她/他的感受(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.7我會靠近她/他(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 5.8我會關心她/他(共1－7分，1分表示從不會如此，7分表示總是如此) | 5.面對需要關懷陪伴的對象時…
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| ※ 請問您是 | |
| ※ 這是您第幾次參與本會辦理的讀書會活動？(含本次) | |
| ※ 請問您參加此活動的動機是? （可複選） | |
| ※ 請問您從哪兒得知本次活動資訊？（可複選） | |
| ※ 過去您是否參加過類似的家屬團體或工作坊？ |
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| ※ 吸引您多次前來參加本會活動原因是？ | |
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