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110年10月照顧服務員職前訓練
(報名截止)
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性別
男
女
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身分證字號
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
Email
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中餐(上課期間會提供便當)
實習期間無提供便當
葷
素
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一、您最近14天內是否有以下症狀：
發燒（耳溫≧38°c或額溫≧37.5°c）
咳嗽
呼吸急促
流鼻水
鼻塞
喉嚨痛
肌肉痠痛
頭痛
極度疲倦感
味覺嗅覺喪失
不明腹瀉
無
其它：
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二、旅遊史（Travel）14天內國外：
若有，請於其他選項中輸入回國日期及地點
有
無
其它：
至少勾選1項、最多勾選2項
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三、職業史（Occupation）
醫事機構工作者
禽畜販賣業者
航空服務業工作者
無
其它：
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四、接觸史（Contact）:
發燒或類流感症狀的患者接觸
禽鳥類接觸如雞、鴨等
畜類接觸:如豬、貓、狗等
無
其它：
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五、同住家人正在：
若同住家人正在自主健康管理請在其他選項輸入到期日
居家隔離
居家檢疫
自主健康管理
以上皆無
其它：
至少勾選1項、最多勾選2項
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六、家人/朋友/同事狀況：
家人也有發燒或類流感症狀
朋友也有發燒或類流感症狀
同事也有發燒或類流感症狀
以上皆無
其它：
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七、其他您認為相關應告知的狀況
（例如有接觸到的家人或同事14天內自國外返台...等）
若沒有，請填寫無
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防疫聲明
配合防疫人人有責，本人對上述問題均據實填寫，若有錯誤，本人願負擔相關責任。
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個人資料使用同意書
同意天主教花蓮教區醫療財團法人台東聖母醫院〈下稱貴院〉為提供課程報名等相關服務，在遵循個人資料保護法及相關法令之規定下，蒐集、處理及利用本人所提供之個人資料，包括電子郵件帳號、姓名、性別、出生年月日、身分證字號、服務單位、住址、手機號碼、連絡電話等。同意以本人所提供的個人資料確認身份、利用信件電子郵件或簡訊進行連絡、提供相關服務及資訊，包括課程之通知、製作證書、數據統計及分析、以及其他隱私權保護政策規範之使用方式。同意貴院依課程補助機關或學分證照核發管理機關之規定，申報或登錄本人之個人資料。本人就個人資料得依個人資料保護法第三條之規定，行使下列權利：查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用、請求刪除。本人得自由選擇是否提供個人資料或行使個人資料保護法第三條所定之權利，但提供資料不足或其他冒用、盜用、不實之情形，可能將不能參加相關課程及影響各項相關服務或權益。本人就個人資料依個人資料保護法第三條之規定，請求停止蒐集、處理或利用或請求刪除前，貴院得依循個人資料保護法及相關法令之規定，於個人資料提供之範圍與目的內使用該等個人資料。我已詳細閱讀並同意上述同意書內容，及同意貴院利用電子郵件或簡訊發送相關通知及訊息。
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